為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院相關(guān)要求，有效減輕困難人群醫(yī)療資金墊付壓力，2023年1月1日起，北京市大病醫(yī)療保障人員和社會(huì)救助對(duì)象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。

一、大病醫(yī)療保障待遇

大病醫(yī)療保障待遇一覽表

注1：

三類社會(huì)救助對(duì)象：最低生活保障對(duì)象以及生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員、特困供養(yǎng)人員等

注2：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括：

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(3)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(4)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(5)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上按規(guī)定可納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合(3)(4)的醫(yī)療費(fèi)用。

二、社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助

保障范圍：救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院費(fèi)用(醫(yī)保內(nèi)部分)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用。

醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)一覽表

三、“一站式”直接結(jié)算

1.結(jié)算順序：按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保障、醫(yī)療救助順序依次進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，達(dá)到“一次結(jié)算，三重分解”效果。

2.異地就醫(yī)：按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)時(shí)大病保障與基本醫(yī)保同步直接結(jié)算。本市社會(huì)救助對(duì)象異地就醫(yī)時(shí)，其醫(yī)療救助待遇將于2023年4月1日實(shí)現(xiàn)同步直接結(jié)算，1月1日至3月31日期間應(yīng)享受醫(yī)療救助待遇的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，可申請(qǐng)手工報(bào)銷。

3.手工報(bào)銷：因特殊原因不能通過(guò)“一站式”直接結(jié)算的，結(jié)算時(shí)個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用后，向區(qū)醫(yī)療保障部門申請(qǐng)手工報(bào)銷。